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文書依頼

診療情報提供書依頼について

札幌医科大学附属病院では、円滑な地域連携のため、保健?福祉関係機関からの依頼により、患者さんの了承が確認できる依頼書に基づき、診療情報提供書の依頼に対応いたします(有料)。

対象となる機関

依頼の対象となる機関は次のとおりです。
 介護保険関連施設等
 居宅介護支援事業所、地域包括支援センター、介護保険施設等

依頼方法について

1.診療情報提供書は、所定の「診療情報提供依頼書」の郵送によるご提出が必要です。
?「診療情報提供依頼書」は、本ページからダウンロードいただくか、下記まで電話でお申し付けく
 ださい。
?「診療情報提供依頼書」の中の「必要な理由及び情報提供必要事項等」は、医師に依頼する内容
 となるため、必ず記載してください。
?FAX、メールでの受付は行っておりませんので、ご注意ください。

2.診療情報提供書の発行には、患者さんに診療情報提供料をご負担いただきます。
?当院を最近一ヶ月以内に受診していない方は、保険証等の写しが必要となります。
?特定疾患医療受給者証、小児慢性特定疾患医療受診券、重度心身障害者医療受給者証、ひとり親家
 庭等医療費受給者証、その他医療費助成に係る受給者証をお持ちの方は、受給者証の写しが必要と
 なります。
?生活保護を受けている方は、役所に受給確認をさせていただきます。

3.診療情報提供料は、患者さん宛に納入通知書を郵送し、お支払いいただきます。
?当院内北洋銀行からお支払いの場合は、手数料は無料ですが、他の北洋銀行の店舗及び他の金融
 機関から振り込む場合は、振込手数料は患者負担となります。

4.診療情報提供書の出来上がりには2週間程度を要し、完成後、文書受付窓口から申込者(施設等)
 へ郵送します。

申込時に郵送いただく書類

1.診療情報提供依頼書
2.診療情報提供書の定型書式(有りの場合)
3.保険証の写しや医療費助成に係る受給者証等の写し(当院を最近一ヶ月以内に受診していない方)
4.申込者(施設等)の宛名記載と82円切手を貼付した返信用封筒

お申し込み先

札幌医科大学附属病院 文書受付窓口

  • 郵便番号:060-8543
  • 住所:札幌市中央区南1条西16丁目
  • 電話番号:011-611-2111(内線32040)

最終更新日:2016年12月05日